شرایط و پوشش‌ها واستثنائات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی | مشهد بیمه
پوشش‌های درمانی پایه بیمه تامین اجتماعی
بیمه‌شده‌های این سازمان می‌توانند با استفاده از دفترچه‌های تامین اجتماعی از خدمات درمانی پایه آن استفاده کنند. تامین اجتماعی در پرداخت هزینه‌های درمانی سقف ندارد، به این معنا که اگر بیمه‌شده‌ای 10 بار و یا بیشتر هم برای ویزیت به پزشک مراجعه کند، تامین اجتماعی موظف است که هزینه هر 10 بار ویزیت پزشک او را طبق تعرفه‌ای که دولت تعیین کرده است، بپردازد.
نکته دیگری که برای استفاده از خدمات درمانی پایه بیمه تامین اجتماعی باید به آن توجه داشته باشید این است که این سازمان فقط هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کند که بیمه‌شده برای انجام آن‌ها به مراکز درمانی طرف قرارداد با تامین اجتماعی مراجعه کرده باشد.
فقط برای انجام خدمات بستری و جراحی، در صورتی که بیمه‌شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با بیمه تامین اجتماعی هم مراجعه کند، باید هزینه‌های درمانی را خودش پرداخت کند و بعد می‌تواند همراه با مدارک پزشکی و فاکتورهای مهر شده به یکی از شعب تامین اجتماعی برای دریافت هزینه‌های درمانی خود مراجعه کند. در این حالت هم، تامین اجتماعی هزینه‌ها را طبق تعرفه دولت پرداخت می‌کند.
شرایط بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
خدمات درمانی پایه تامین اجتماعی به تنهایی نمی‌تواند پاسخگوی هزینه‌های بالای درمانی این روزها باشد و خرید بیمه تکمیلی بسیار مهم و ضروری است.
در کنار سایر شرکت‌های بیمه که به صورت خصوصی در صنعت بیمه فعالیت می‌کنند، سازمان تامین اجتماعی هم با همکاری شرکت بیمه آتیه سازان حافظ، به منظور کامل کردن تعهدان درمانی پایه خود، اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی برای بیمه‌شدگان خود کرده است. مدت اعتبار و تعهدات این بیمه‌نامه یکساله است.
اما چه کسانی می‌توانند بیمه تکمیلی تامین اجتماعی را خریداری و از آن استفاده کنند؟
- این بیمه‌نامه فقط برای مستمری بگیران، بازنشستگان و ازکارافتادگان تامین اجتماعی به همراه خانواده‌هایشان و سایر افراد تحت تکفل آن‌ها قابل استفاده است.
- اعضای خانواده بازنشستگان و مستمری بگیران فقط در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی این سازمان استفاده کنند.
- فرزندان مونث بیمه‌شدگان بازنشسته و مستمری بگیر تنها در صورت مجرد بودن، طلاق یا فوت همسر و همچنین اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه‌نامه استفاده کنند.
- فرزندان مذکر هم در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارند.
- بیمه‌شدگان این بیمه‌نامه می‌توانند حداکثر 3 ماه بعد از شروع قرارداد و به شرطی که از خدمات این بیمه‌نامه استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند.
- همچنین در طول 3 ماهه اول قرارداد، بیمه‌شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خود را با شرایطی که ذکر کردیم، به قرارداد درمان تکمیلی خود اضافه کند.
استثنائات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
موارد زیر تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند:
- هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
- هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
- هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و فاقد تاییدیه و تعرفه از سوی وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی هستند.
- هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) در صورتی قابل پرداخت می‌باشد که قبل و بعد از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه‌گر رسیده باشد و بر اساس مستندات و مدارک پاراکلینیکی، جنبه درمانی آن تأیید شده و در تعهد بیمه پایه باشد.